F-1.21

FORMULIR PERMOHONAN KARTU TANDA PENDUDUK (KTP) WARGA NEGARA INDONESIA

Perhatian :
1.	Harap diisi dengan huruf cetak dan menggunakan tinta hitam
2.	Untuk kolom pilihan, harap memberi tanda silang (x) pada kotak pilihan.
3.	Setelah formulir diisi dan ditanda tangani, harap diserahkan kembali ke kantor Desa/Kelurahan

PEMERINTAH PROPINSI	:	3	5				JAWA TIMUR	
								
PEMERINTAH KABUPATEN/KOTA	:	2	2				BOJONEGORO	
								
KECAMATAN		:	1	5				BOJONEGORO	
								
KELURAHAN/DESA	:	2	0	1	5		CAMPUREJO	

PERMOHONAN KTP			A.	Baru			B.	Perubahan			C.	Perpanjangan	

1.	Nama Lengkap																											
2.																												
2.   No. KK																											
																											
3.	NIK																											
																											
4.	Alamat			

			
		RT						RW						Kode Pos	6	2	1	1	9							

Pas Photo (2x3)	Cap Jempol	
Campurejo, ………………………….
Pemohon,

(………………………………..)

Mengetahui,
Kepala Desa/Lurah CAMPUREJO

(EDI SAMPURNO, S.Sos)
NIP. ...........__.................

Specimen Tanda Tangan	

	
		Ket : Cap Jempol/Tanda Tangan

Camat Bojonegoro

(.........................................)
NIP. .......................................