PEMERINTAH KABUPATEN BOJONEGORO
KECAMATAN BOJONEGORO
DESA CAMPUREJO
Email : desacampurejo3@gmail.com
Jl. Lisman 40 Campurejo Kecamatan Bojonegoro
B O J O N E G O R O

SURAT KETERANGAN KELAKUAN BAIK
Nomor : 145 /        / 20.15 / IX / 2022

Pada hari ini …………… tanggal ………………… bulan ……………… tahun Dua Ribu Dua Puluh ………….. telah datang di kantor Desa Campurejo Kecamatan Bojonegoro, seorang dengan identitas sebagai berikut :
1.	a) Nama				: …………………………………………………… 
	b) Tempat/ tgl lahir		: ……………………….., ……………………………………
	c) Jenis kelamin 			: Laki-laki / Perempuan
	d) Kewarganegaraan		: WNI
	e) Agama 			: ………………………………………………………………
	f) Pendidikan 			: ……………………………………………………………..
	g) Pekerjaan 			: ……………………………………………………………..
     h) Alamat                             : ………………………………………………………………  
		Desa  Campurejo Kec. Bojonegoro 
	i) Nama Ayah			: ………………………………………………….
	h) Nama Ibu 			: ………………………………………………….
2. Setelah diadakan penelitian selama di Desa Campurejo Kecamatan Bojonegoro dapat menyatakan bahwa yang bersangkutan :

1)  Berkelakuan baik dan tidak pernah tersangkut minuman Keras / Narkotika.
2) Tidak pernah menjadi anggota / menyokong perhimpunan PARPOL / ORMAS yang pernah dilarang Pemerintah.
3)  Belum pernah tersangka tindak pidana dan di hukum.

3.  Surat Keterangan ini dipergunakan untuk keperluan :

= ………………………………………………………………..=

	Demikian Surat Keterangan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Bojonegoro, ……………………… 20……
KEPALA DESA CAMPUREJO

EDI SAMPURNO, S.Sos.