Campurejo,                         2019 

Kepada 
Yth. Ibu BUPATI Bojonegoro
Di
	B o j o n e g o r o

Dengan Hormat,
Yang bertanda tangan di bawah ini, kami :
Nama	:	 
Jenis Kelamin	:	 
Tempat,Tanggal Lahir	:	 
Pekerjaan	:	 
Alamat	:	 
		Desa Campurejo Kecamatan Bojonegoro

Karena kami dari keluarga miskin yang tidak mampu dan saat ini saya sedang menjalani perawatan di ……………………………………………….. dan membutuhkan biaya yang sangat banyak, maka kami mohon bantuan kepada Ibu Bupati untuk mendapatkan JAMKESDA.

Demikian atas perhatian Ibu Bupati kami sampaikan terima kasih. 

Hormat kami,

(…………………………)

PEMERINTAH KABUPATEN BOJONEGORO
KECAMATAN BOJONEGORO
DESA CAMPUREJO
Email : desacampurejo3@gmail.com
Jl. Lisman 40 Campurejo Kecamatan Bojonegoro
B O J O N E G O R  O                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                             

SURAT KETERANGAN TIDAK MAMPU
Nomor : 401 /         / 20.15 /         / 2019

Yang bertanda tangan dibawah ini kami Kepala Desa Campurejo Kecamatan Bojonegoro, menerangkan dengan sebenarnya bahwa :
Nama	: 	 
Tempat/ tgl lahir	: 	 
	Jenis kelamin 	: 	 
	Agama 	: 	 
	Pekerjaan 	: 	 
	Alamat	: 	 
		Desa Campurejo Kecamatan Bojonegoro
Keterangan	:	Orang tersebut benar-benar warga Desa Campurejo Kecamatan Bojonegoro. Dan keadaan ekonominya benar-benar tidak mampu
	Keperluan	:	Surat Keterangan Tidak Mampu ini dipergunakan sebagai Kelengkapan Administrasi Jamkesda

Demikian Surat Keterangan ini dibuat dengan sebenarnya dan dipergunakan sebagaimana mestinya.

Campurejo,                      2019
KEPALA DESA CAMPUREJO

EDI SAMPURNO, S.Sos

PEMERINTAH KABUPATEN BOJONEGORO
KECAMATAN BOJONEGORO
DESA CAMPUREJO
Email : desacampurejo3@gmail.com
Jl. Lisman 40 Campurejo Kecamatan Bojonegoro
B O J O N E G O R  O                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                             

SURAT KETERANGAN MISKIN
Nomor : 401 /         / 20.15/      / 2019
                                                                                                                                                                                                                                                                                                                
Yang bertanda tangan dibawah ini kami Kepala Desa Campurejo Kecamatan Bojonegoro, menerangkan dengan sebenarnya bahwa :
Nama	:	 
Jenis Kelamin	:	 
Tempat,Tanggal Lahir	:	 
Pekerjaan	:	 
Alamat	:	 
		Desa Campurejo Kecamatan Bojonegoro
Orang tersebut diatas adalah benar – benar penduduk kami dan termasuk sebagai keluarga miskin. Dan saat ini yang bersangkutan sedang dirawat di ………………………………… dan memerlukan tindakan medis tertentu yang membutuhkan biaya banyak. Oleh karena itu mohon dapatnya di bebaskan dari semua beban biaya.
Demikian Surat Keterangan Miskin ini kami buat dengan sebenar – benarnya dan dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Mengetahui
CAMAT BOJONEGORO

Dra.SRI NURMA ARIFA,MM
Pembina  Tk.I
NIP. 19670329 198809 2 001	Campurejo,                           2019
KEPALA DESA CAMPUREJO

EDI SAMPURNO,S.Sos	

PEMERINTAH KABUPATEN BOJONEGORO
KECAMATAN BOJONEGORO
DESA CAMPUREJO
Email : desacampurejo3@gmail.com
Jl. Lisman 40 Campurejo Kecamatan Bojonegoro
B O J O N E G O R  O

SURAT PERNYATAAN
Nomor : 401 /       / 20.15 /       / 2019

Yang bertanda tangan dibawah ini saya :
	Nama		: 	EDI SAMPURNO, S.Sos
	Alamat		: 	Jl. Lettu  Suyitno RT 001  RW 001	
					Desa Campurejo Kecamatan Bojonegoro
	Jabatan		:	Kepala Desa Campurejo	

Dengan ini menyatakan bahwa Surat Keterangan Miskin (SKM) atau Surat Keterangan Tidak Mampu (SKTM) yang telah saya buat untuk :	
Nama		:	 
	Alamat		: 	 
					Desa Campurejo Kecamatan Bojonegoro
	adalah sesuai dengan keadaan yang sebenarnya, sesuai dengan kriteria masyarakat miskin dan tidak mampu hasil seleksi Tim Verifikasi Desa. Apabila dikemudian hari diketahui bahwa Surat Pernyataan tentang SKTM/SKM tersebut diatas tidak benar maka saya akan bertanggungjawab atas akibat yang ditimbulkan baik perdata atau pidana.
	Demikian Surat Pernyataan ini Saya buat dengan penuh tanggung jawab tanpa ada unsur paksaan.

Campurejo,                    2019
KEPALA DESA CAMPUREJO

EDI SAMPURNO, S.Sos

HASIL PENILAIAN TIM VERIFIKASI
DESA CAMPUREJO KECAMATAN BOJONEGORO

Yang bertanda tangan dibawah ini :
Tim Verifikasi Desa Campurejo Kecamatan Bojonegoro telah melakukan Verifikasi dalam penentuan keluarga miskin, dan menyatakan bahwa :

Nama	:	 
Jenis Kelamin	:	 
Tempat,Tanggal Lahir	:	 
Pekerjaan	:	 
Alamat	:	 
		Desa Campurejo Kecamatan Bojonegoro

Berdasarkan hasil penilaian Tim Verifikasi adalah benar-benar keluarga miskin yang telah memenuhi kriteria yang telah ditentukan, dan apabila dikemudian hari diketahui bahwa penilaian Tim Verifikasi tersebut tidak benar dan tidak sesuai dengan kriteria yang telah ditentukan maka Tim Verifikasi akan bertanggung jawab atas akibat yang ditimbulkan baik perdata atau pidana. 

Campurejo,                              2019

MENGETAHUI :
TIM VERIFIKASI DESA CAMPUREJO KECAMATAN BOJONEGORO

No.	Nama	Elemen	Tanda Tangan	
1		SEKRETARIS DESA	1	
2		PERANGKAT DESA	2	
3		TOKOH MASYARAKAT	3	
4		RT	4	

SURAT PERNYATAAN MISKIN

Yang bertanda tangan dibawah ini saya :

Nama	:	 
Jenis Kelamin	:	 
Tempat,Tanggal Lahir	:	 
Pekerjaan	:	 
Alamat	:	 
		Desa Campurejo Kecamatan Bojonegoro

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya beserta keluarga adalah benar-benar termasuk keluarga miskin / tidak mampu, yang saat ini membutuhkan bantuan biaya sepenuhnya untuk memperoleh pelayanan kesehatan / pengobatan dan mendapatkan perawatan di …………………………………...

Demikian surat pernyataan ini kami buat dengan sebenar-benarnya.

Campurejo,                          2019
Yang Membuat Pernyataan

(………………………………)

POLINDES  CAMPUREJO
KECAMATAN BOJONEGORO
Jalan Wariman Campurejo Bojonegoro

							           Bojonegoro,                      2019

Nomor        :
Sifat            : Penting
Perihal        : Keterangan sakit
Lampiran    : -	Kepada
Yth. Kepala Desa Campurejo
Di
      B O J O N E G O R O	

		Yang bertanda tangan di bawah ini, Bidan Desa Campurejo Kecamatan Bojonegoro Kabupaten Bojonegoro, dengan ini menerangkan bahwa :

Nama	:	 
Jenis Kelamin	:	 
Tempat,Tanggal Lahir	:	 
Pekerjaan	:	 
Alamat	:	 
		Desa Campurejo Kecamatan Bojonegoro
	
Pada saat ini yang bersangkutan sedang menderita penyakit dengan keluhan sakit ……………………………………………………...… dan berdasarkan keterangan yang bersangkutan / keluarganya menyatakan bahwa dirinya beserta keluarga adalah benar-benar termasuk keluarga miskin / tidak mampu, saat ini membutuhkan bantuan biaya sepenuhnya untuk memperoleh pelayanan kesehatan.

	Demikian surat keterangan ini kami buat dengan sebenar-benarnya.

Bidan Desa Campurejo

SRI LESTARI, A.Md.Keb

PEMERINTAH KABUPATEN BOJONEGORO
KECAMATAN BOJONEGORO
DESA CAMPUREJO
Email : desacampurejo3@gmail.com
Jl. Lisman 40 Campurejo Kecamatan Bojonegoro
B O J O N E G O R  O

SURAT KUASA

Yang bertanda tangan dibawah ini :

1.	Nama 				: EDI SAMPURNO,S.Sos 
2.	NIP 				: -
3.	Pangkat/Golongan Ruang 	: -
4.	Jabatan 			: Kepala Desa Campurejo 
  Kecamatan Bojonegoro Kabupaten Bojonegoro.

Dengan ini menyatakan bahwa :

1.	Nama 				:  
2.	TTL				:  
3.	Alamat 			:                                                            Campurejo Bojonegoro 
4.	Pekerjaan 			:  

Menyatakan dengan sesungguhnya dimana orang tersebut diatas adalah yang berstatus suami dan diberi tugas untuk kepengurusan surat pernyataan miskin (SPM) Atas nama :

1.	Nama 				:  
2.	TTL				:  
3.	Alamat 			:                                                                      Desa Campurejo
4.	Pekerjaan 			:     

Apabila dikemudian hari diketahui surat keterangan ini tidak benar, maka saya akan bertanggung jawab dan atas akibat yang ditimbulkan baik Perdata maupun Pidana.

Demikian surat pernyataan kami buat dengan penuh tanggung jawab.

Campurejo,                                2019

Yang Diberi Kuasa	Yang Memberi Kuasa	

……………………….	

……………………………..	

Kepala Desa Campurejo

EDI SAMPURNO,S.Sos