PEMERINTAH KABUPATEN BOJONEGORO
KECAMATAN BOJONEGORO
DESA CAMPUREJO
Email : desacampurejo3@gmail.com
Jl. Lisman 40 Campurejo Kecamatan Bojonegoro
B O J O N E G O R O

SURAT KETERANGAN PINDAH WARGA NEGARA INDONESIA (WNI)
Nomor : 471.21/      /20.15/     /2019

Yang bertanda tangan dibawah ini, Kepala Desa Campurejo Kecamatan Bojonegoro Kabupaten Bojonegoro, menerangkan bahwa :
1.	Nama Lengkap			:  
2.	No Induk Kependudukan (NIK)	:  
3.	No Kartu Keluarga (KK)		:  
4.	Tempat/ Tanggal Lahir		:  
5.	Jenis kelamin 			:  
6.	Kewarganegaraan			: WNI
7.	Agama 				:  
8.	Status Perkawinan 			:  
9.	Pekerjaan 				:   
10.	Alamat Lama				:  
							  Desa Campurejo Kec. Bojonegoro Kab. Bojonegoro
11.	Pindah ke				:  
Desa/Kelurahan		: 
		Kecamatan			:  
	   		Kabupaten/Kota		:  
			Propinsi			:  
									
12.	Alasan Pindah		         :   
13.	Jumlah Pengikut			: 
NO	NIK	NAMA LENGKAP	L / P	UMUR	KETERANGAN	
1		 	 	 	 	

Demikian Surat Keterangan ini dibuat agar dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Bojonegoro,                      2019
KEPALA DESA CAMPUREJO  

EDI SAMPURNO, S.Sos	

PEMERINTAH KABUPATEN BOJONEGORO
KECAMATAN BOJONEGORO
DESA CAMPUREJO
Email : desacampurejo3@gmail.com
Jl. Lisman 40 Campurejo Kecamatan Bojonegoro
B O J O N E G O R O

SURAT KETERANGAN KELAKUAN BAIK
Nomor : 145/        /20.15/       /2019

Pada hari ini …………….. tanggal ………………… bulan ………………… tahun Dua Ribu Sembilan Belas telah datang di kantor Desa Campurejo Kecamatan Bojonegoro, seorang dengan identitas sbb :
1.	a) Nama				: 
	b) Tempat/ tgl lahir		: 
	c) Jenis kelamin 			: 
	d) Kewarganegaraan		: WNI
	e) Agama 			:
	f) Pendidikan 			: 
	g) Pekerjaan 			: 
	h) Alamat				: 
						  Desa Campurejo Kec. Bojonegoro Kab. Bojonegoro
i) Nama Ayah			: 
	h) Nama Ibu 			: 

2.  Setelah diadakan penelitian selama di Desa Campurejo Kecamatan Bojonegoro dapat menyatakan bahwa yang bersangkutan :

1)  Berkelakuan baik dan tidak pernah tersangkut minuman Keras / Narkotika.
2) Tidak pernah menjadi anggota / menyokong perhimpunan PARPOL / ORMAS yang pernah dilarang Pemerintah.
3)  Belum pernah tersangka tindak pidana dan di hukum.

3.  Surat Keterangan ini dipergunakan untuk keperluan :

==== KELENGKAPAN ADMINISTRASI PINDAH TEMPAT TINGGAL ====

	Demikian Surat Keterangan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Bojonegoro,                      2019
KEPALA DESA CAMPUREJO

EDI SAMPURNO, S.Sos

PEMERINTAH KABUPATEN BOJONEGORO
KECAMATAN BOJONEGORO
DESA CAMPUREJO
Email : desacampurejo3@gmail.com
Jl. Lisman 40 Campurejo Kecamatan Bojonegoro
B O J O N E G O R O

        Bojonegoro,                     2019

        Kepada
Yth.  Bapak …………………..
di
      BOJONEGORO 

.
S U R A T  P E N G A N T A R
Nomor : 144 /     / 20.15 /      / 2019

NO	JENIS SURAT YANG DIKIRIM	BANYAKNYA	KETERANGAN	

1

	
Berkas Pindah tempat tinggal atas nama 
…………………………………….	
1 ( Bendel )

 	
Dikirim dengan hormat untuk menjadi periksa.	

Bojonegoro,                         2019
KEPALA DESA CAMPUREJO

EDI SAMPURNO, S.Sos